مقدمه
اصل بیست و نهم قانون اساسی برخورداری از تامین اجتماعی از نظر بازنشستگی، بیکاری، پیری، ازکارافتادگی بی سرپرستی، در راه ماندگی ، حوادث و سوانح ، نیاز به خدمات بهداشتی و درمانی و مراقبت‌های پزشکی به صورت بیمه وغیره را «حقی همگانی» نامیده و دولت را موظف کرده است طبق قوانین، ازمحل درآمدهای عمومی و درآمدهای حاصل از مشارکت مردم ، خدمات وحمایت‌های مالی فوق را برای یک یک افراد کشورتامین کند. قانون تامین اجتماعی یکی از قوانینی است که ساز و کارهای تامین این حق شهروندان را بیان می‌کند.
در این قانون، از کارافتادگی به دو نوع کلی و جزئی تقسیم می‌شود. از کارافتادگی کلی عبارت است از کاهش قدرت کار بیمه‌شده به نحوی که نتواند با اشتغال به کار سابق یا کار دیگری، بیش از درآمد قبلی خود را به دست آورد. از کارافتادگی جزیی نیز عبارت است از کاهش قدرت کار بیمه‌شده به نحوی که با اشتغال به کار سابق یا کار دیگر فقط قسمتی از درآمد خود را به دست آورد. در چنین وضعی، شخص نیاز به حمایت پیدا می‌کند و تامین اجتماعی شامل حال وی می‌شود و چنین شخصی برای اطلاع از حقوق و مزایای پیش‌بینی‌شده برای وی، باید به قانون تامین اجتماعی و آیین‌نامه‌های متعدد آن مراجعه کند. قانون تامین اجتماعی مصوب سال ۱۳۵۴ است که در سال‌های بعد بارها موضوع اصلاحات متعدد قانونگذار بوده است.
مرجع تشخیص از کارافتادگی
برای تعیین میزان از کارافتادگی جسمی و روحی بیمه‌شدگان و افراد خانواده آنها، کمیسیون‌های بدوی و تجدیدنظر پزشکی سازمان تامین اجتماعی تشکیل شده است. ترتیب تشکیل و تعیین اعضا و ترتیب رسیدگی و صدور رأی بر اساس جدول میزان از کارافتادگی طبق «آیین‌نامه اجرایی کمیسیون های پزشکی بدوی و تجدید نظر موضوع ماده ۹۱ قانون تامین اجتماعی» است. بیمه‌شدگانی که طبق نظر پزشک معالج غیرقابل علاج تشخیص داده می‌شوند، پس از انجام خدمات توانبخشی و اعلام نتیجه توانبخشی یا اشتغال، چنانچه طبق نظر کمیسیون‌های پزشکی ماده ۹۱ قانون تامین اجتماعی توانایی خود را کلا یا بعضا از دست داده باشند، ازکارافتاده کلی یا جزئی هستند و از حمایت‌های قانونی برخوردار خواهند شد.
کمیسیون‌های پزشکی بدوی و تجدیدنظر در یکی از واحدهای سازمان تامین اجتماعی یا یکی از مراکز درمانی بنا بر تشخیص این سازمان تشکیل می‌شوند. کمیسیون‌های پزشکی بدوی با حضور یک نفر پزشک متخصص به عنوان رئیس کمیسیون، یک نفر متخصص داخلی به عنوان عضو ثابت، یک نفر متخصص در رشته بیماری مربوط به عنوان عضو مرتبط، یک نفر مشاور فنی بیمه‌ای، یک نفر مشاور طب کار/ بهداشت حرفه‌ای و یک نفر به عنوان دبیر (منشی) کمیسیون پزشکی تشکیل می‌شود.
عوامل ایجاد از کار افتادگی
از کار افتادگی ممکن است، بر اثر بیماری ها (عادی یا حرفه ای ) و یا حوادث (حوادث ناشی ازکار یا غیر ناشی از کار ) ایجاد شود.
۱- تعریف بیماری در قانون تامین اجتماعی
طبق بند ۷ ماده ۲ قانون :
”بیماری وضع غیر عادی جسمی یا روحی است که انجام خدمات درمانی را ایجاب می کند یا موجب عدم توانایی موقت اشتغال به کار می شود یا این که موجب هر دو در آن واحد می شود . ”
به عبارت دیگر ، بیماری اگر غیر قابل علاج تشخیص داده شود ممکن است، موجب کاهش کار فرد بیمه‌شده و در نتیجه سبب از کار افتادگی وی گردد .
۲- تعریف حادثه در قانون تامین اجتماعی
طبق بند ۸ ماده ۲ قانون :
” حادثه از لحاظ این قانون اتفاقی است ، پیش بینی نشده که تحت تأثیر عامل یا عوامل خارجی در اثر عمل یا اتفاق ناگهانی رخ می دهد و موجب صدمه بر جسم یا روان فرد بیمه شده می گردد . ”
حادثه طبق ماده ۵۹ قانون بر دو نوع تقسیم شده است :
⇐ حادثه ناشی از کار
⇐ حادثه غیر ناشی از کار
در مورد بیماری حرفه ای و حوادث ناشی از کار طبق ماده ۷۱ قانون تأمین اجتماعی مدت پرداخت حق بیمه ملاک عمل نمی باشد.
حوادث ناشی از کار
گروه حوادث ناشی از کار حاوی کمک های بلند مدت و غرامت نقص مقطوع بوده که تعهدات سنگین مالی را بدنبال دارد و حسب مقررات ماده ۶۶ اگر چنانچه در وقوع حادثه ناشی از کار قصور کارفرما و رعایت نکردن مقررات حفاظتی ثابت شود، صندوق قانوناً مکلف به ارائه حمایت بوده و خسارت وارده را مطابق مقررات از کارفرما وصول خواهد کرد. لذا ضروری است واحدها جهت شناخت مقصر حادثه اقدام و در صورت شمول ماده ۶۶ مراتب را در متن حکم صادره لحاظ و مطابق با ضوابط و مقررات جاری خسارات وارده را از کارفرما وصول نمایند.
حوادث غیر ناشی از کار و بیماری عادی
این مستمری به موجب مواد ۷۰ ، ۷۲ و ۷۵ برقرار می شود.
ماده ۷۰ قانون تامین اجتماعی :
بیمه شدگانی که طبق نظر پزشک معالج غیر قابل علاج تشخیص داده می شوند، پس از انجام خدمات توانبخشی و اعلام نتیجه یا اشتغال چنانچه براساس نظر کمیسیون های پزشکی مذکور در ماده ۹۱ این قانون توانایی خود را به طور کل یا قسمتی را از دست داده باشند، به ترتیب زیر با آنها رفتار خواهد شد :
هر گاه درجه کاهش قدرت کار بیمه شده ۶۶ درصد و بیشتر باشد از کارافتادگی کلی شناخته می‌شود .
چنانچه میزان کاهش قدرت کار بیمه شده بین ۳۳ تا ۶۶ درصد و به علت حادثه ناشی از کار باشد ازکارافتاده جزیی شناخته می شود .
اگر درجه کاهش قدرت بیمه شده بین ۱۰ تا ۳۳ درصد بوده و موجب آن حادثه ناشی از کار باشد، استحقاق دریافت غرامت نقص مقطوع را خواهد داشت .
ماده ۷۵ قانون تامین اجتماعی :
بیمه شده‌ای که طی مدت ده سال قبل از وقوع حادثه غیر ناشی از کار، یا ابتلا به بیماری حداقل حق بیمه یکسال کار را که متضمن حق بیمه نود روز کار ظرف یکسال قبل از وقوع حادثه یا بیماری منجر به از کار افتادگی باشد را پرداخت نموده است، در صورت از کار افتادگی کلی حق استفاده از مستمری از کار افتادگی کلی غیر ناشی از کار را خواهد داشت.
نکته: در برقراری مستمری از کار افتادگی کلی غیر ناشی از کار تعیین و تشخیص تاریخ شروع بیماری یا وقوع حادثه حائز اهمیت است چرا که مبنای احراز شرایط ماده ۷۵ قانون به منظور تشخیص استحقاق یا عدم استحقاق مبنای استخراج ریز دستمزد و محاسبه میزان مستمری قرار می گیرد .
که در همین راستا اخیراً دستور اداری شماره ۶۹۴۷۱/۵۰۰۰ مورخ۱۰/۸/۸۴ با عنوان ” شروع بیماری منجر به از کار افتادگی ” صادر گردیده ، این دستور اداری در رابطه با مفهوم ” ابتلا به بیماری ” و ” بیماری منجر به از کار افتادگی ” که در متن ماده ۷۵ آمده اشاره نموده به این که :
با توجه به صدر و ذیل ماده ۷۵ و تبصره ۲ ماده ۷۲ که بیماری را مقید به صفت ” منجر به از کار افتادگی” نموده و با توجه به بند ۷ ماده ۲ قانون (به ویژه حالات دوم و سوم مقرر در آن )
حالت اول : حالتی که خدمات درمانی را ایجاب نماید بدون آن که بیمه شده نیازمند استراحت باشد (درمان بدون استراحت )
حالت دوم : مرحله ای که موجب عدم توانایی موقت اشتغال به کار شود بدون آن که بیمه شده نیازمند استفاده از خدمات درمانی باشد (استراحت پزشکی )
حالت سوم : وضعیتی که در آن واحد خدمات درمانی را ایجاب و موجب عدم توانایی موقت اشتغال به کار شود. (استراحت توام با درمان )
و نیز با عنایت به ماده ۹۰ قانون اعلام می شود:
مفهوم ” ابتلا به بیماری” ، ” بیماری منجر به از کار افتادگی ” و ”شروع بیماری منجر به از کار افتادگی ” ناظر بر حالت و مرحله ای واحد از بیماری است که بر اثر تشدید بیماری، علائم و آثار عدم توانایی اشتغال به کار ظاهر و در یک دوره زمانی (بر حسب مورد کوتاه یا بلند مدت ) بیمه شده را به سوی ناتوانایی دائمی (از کار افتادگی کلی ) سوق می دهد.
به عبارت دیگر زمان پیدایش شدت بیماری و آغاز ناتوانایی اشتغال به کار بیمه شده است که به صورت نیاز به استراحت یا استراحت توأم با درمان ظاهر و تداوم آن به زایل شدن قدرت کار بیمه شده و از کار افتادگی کلی منجر می شود.
مرجع تشخیص از کار افتادگی
طبق ماده۷۰ قانون تأمین اجتماعی، مرجع تشخیص از کار افتادگی کمیسیون های پزشکی مذکور در ماده ۹۱ قانون می باشند، بدین معنی که پزشک معالج پس از انجام خدمات توانبخشی و درمان چنانچه فرد بیمه‌شده را غیر قابل علاج تشخیص دهد، این امر را گواهی می‌نماید و سپس کمیسیون‌های پزشکی بر اساس آن اعلام نظر و اقدام به صدور رأی می نمایند.
در ماده ۹۱ قانون تأمین اجتماعی جایگاه کمیسیون های پزشکی مشخص و مقرر شده است:
” برای تعیین میزان از کار افتادگی جسمی و روحی بیمه شدگان و افراد خانواده آنها کمیسیون های بدوی و تجدید نظر پزشکی تشکیل خواهد شد ، ترتیب تشکیل و تعیین اعضا و ترتیب رسیدگی و صدور رأی بر اساس جدول میزان از کار افتادگی طبق آیین نامه‌ای خواهد بود که به پیشنهاد صندوق و تصویب شورای‌عالی رسیده است . ”
آخرین آیین نامه در تاریخ ۶/۳/۶۶ به تصویب شورای‌عالی تأمین اجتماعی رسیده که در تاریخ ۱۹/۵/۷۱ اصلاحاتی به آن وارد شده است .
این آیین نامه که مشتمل بر ۱۲ ماده و ۷ تبصره می باشد، در یکصد و هشتاد و ششمین جلسه شورای عالی مورخ ۶/۳/۶۶ تصویب و به مرحله اجرا درآمده است:
طبق ماده یک آیین نامه اجرایی مذکور تشکیل کمیسیون های پزشکی بدوی و تجدید نظر به عهده صندوق تأمین اجتماعی خواهد بود .
بر حسب فراهم بودن امکانات در یکی از واحدهای صندوق و یا یکی از مراکز درمانی بنا به تشخیص صندوق، این کمیسیونها طبق ماده ۲ این آیین نامه باید تشکیل گردند .
چنانچه امکان تشکیل کمیسیون های پزشکی بدوی و تجدید نظر با توجه به شرایط مندرج در این آیین نامه فراهم نباشد، لازم است صندوق فرد بیمه شده را به یکی از نزدیکترین کمیسیون های متشکله در سایر شهرستانها معرفی نماید . (ماده ۳ )
آیین رسیدگی در کمیسیون‌های بدوی و تجدیدنظر
پرونده پزشکی بیمه‌شده که شامل تمامی مدارک کلینیکی و پاراکلینیکی، نظریه پزشک معالج و همچنین شرح و سابقه بیماری با قید تاریخ شروع آن و تشخیص فعلی بیماری و خلاصه درمان‌های انجام‌شده با ذکر نتیجه آن در مدت درمان و اظهارنظر نهایی درباره بیماری است، با انعکاس علت ارجاع پرونده به کمیسیون بدوی از سوی دبیر کمیسیون، در دستور کار قرار می‌گیرد. تاریخ تشکیل کمیسیونها برای حضور بیمه‌شده به وی اعلام می‌شود. اگر در شهرستان مربوط امکان تشکیل کمیسیون‌های پزشکی بدوی و تجدیدنظر فراهم نباشد، در صورت اعزام بیمه‌شده به شهرستان دیگر، هزینه سفر و اقامت بیمار و همراه (درصورت نیاز به داشتن همراه) با رعایت مقررات عام قانون تامین اجتماعی قابل پرداخت است.
رأی کمیسیون‌های پزشکی بدوی از سوی دبیر کمیسیون مربوط به بیمه‌شده حاضر در جلسه ابلاغ خواهد شد. چنانچه بیمه‌شده به رای صادرشده معترض باشد، می‌تواند اعتراض کتبی خود را ظرف یک‌ماه پس از تاریخ ابلاغ رأی به شعبه مربوط تسلیم کند و در صورت غیبت بیمه‌شده در کمیسیون پزشکی شعبه (یا نمایندگی) تامین اجتماعی مربوط موظف است مراتب را به بیمه‌شده ابلاغ کند. اعتراض بیمه‌شده همراه با مدارک لازم از طرف شعبه تامین اجتماعی به کمیسیون تجدیدنظر ارسال می‌شود و کمیسیون مزبور با بررسی مدارک، اقدام به صدور رأی می‌کند.
اعتراض به آرای کمیسیونها در دیوان عدالت
مستند به بند ۲ ماده ۱۰ قانون تشکیلات و آیین دادرسی دیوان عدالت اداری «رسیدگی به اعتراضات و شکایات از آرا و تصمیمات قطعی هیات‌های رسیدگی به تخلفات اداری و کمیسیون‌هایی مانند کمیسیون‌های مالیاتی، هیأت حل اختلاف کارگر و کارفرما، کمیسیون موضوع ماده ۱۰۰ قانون شهرداری‌ها منحصرا از حیث نقض قوانین و مقررات یا مخالفت با آنها» در صلاحیت دیوان عدالت اداری قرار دارد. بنابراین دعوای اعتراض به نظر کمیسیون‌های پزشکی موضوع ماده ۹۱ قانون تامین اجتماعی از نظر تاریخ شروع بیماری در شعب دیوان عدالت اداری اقامه می‌شود.
این دعاوی معمولا با خواسته «الزام به برقراری مستمری ازکارافتادگی» یا «پرداخت غرامت ایام بیماری» در دیوان عدالت اداری مطرح می‌شوند. در خصوص دعاوی مطرح‌شده در دیوان باید به مفاد آرای وحدت رویه شماره ۶۱- ۷۷/۳/۲۳و شماره ۷۹-۸۹/۲/۱۷ هیات عمومی دیوان عدالت اداری توجه کرد. در رأی اول تاکید شده است: «نظر کمیسیون پزشکی در باب بیماری و نوع و تاریخ آن امری است فنی و تخصصی که امعان نظر قضایی در زمینه اعتبار ماهوی آن وجه قانونی ندارد.»
در رای دوم مقرر شده است: «در خصوص تقاضای بیست نفر از قضات محترم دیوان عدالت اداری مبنی بر اعلام مغایرت دادنامه شماره ۶۱ هیات عمومی دیوان از حیث قید «تاریخ» در دادنامه مزبور و درخواست حذف آن بر اساس ماده ۵۳ آیین دادرسی ذکری از تاریخ شروع بیماری به عمل نیامده است. بنابراین با تایید اعتراض عنوان‌شده به دادنامه فوق الذکر قید کلمه «تاریخ» از متن رأی مزبور حذف و ابطال می‌شود.»
مقالات مرتبط
خدمات حقوقی ویژه ایرانیان مقیم کشور کانادا – آدرس سفارت کانادا – وکیل برای ایرانیان کانادا – قاسم نجفی بابادی
خدمات حقوقی ویژه ایرانیان مقیم کشور امارات متحده عربی – آدرس سفارت امارات متحده عربی – وکیل برای ایرانیان امارات متحده عربی – قاسم نجفی بابادی
خدمات حقوقی ویژه ایرانیان مقیم کشور ژاپن – آدرس سفارت ژاپن – وکیل برای ایرانیان ژاپن – قاسم نجفی بابادی
کمیسیون ماده 38 آیین نامه معاملات شهرداری – هيات موضوع ماده سی و هشتم (38)آیین نامه معاملات شهرداری – قاسم نجفی بابادی
جهت رفع سوالات و مشکلات خود از سیستم پشتیبانی سایت استفاده نمایید .
دیدگاه ارسال شده توسط شما ، پس از تایید توسط مدیران سایت منتشر خواهد شد.
دیدگاهی که به غیر از زبان فارسی یا غیر مرتبط با مطلب باشد منتشر نخواهد شد.